logo

שאלות למומחה

אבחנה

האם יש מעקב אחר חולים ב non-radiographic axial spondyloarthritis שפיתחו התגרמות בעצם?
לפי הסטטיסטיקה הקיימת בין 10 ל 20 אחוזים של חולים עם non-radiographic SPA עוברים לשלב רדיוגרפי כל שנתיים - במילים אחרות מפתחים התגרמויות. גורמי סיכון להתקדמות מהירה יותר: מין גברי, עישון ורמה גבוהה של CRP
שנתיים לפני שאובחנתי הייתה לי דלקת בעין. יכול להיות שכבר אז הייתי חולה בכטרב?
בהחלט. עד 30% מחולי ANKYLOSING SPONDYLITIS סובלים מדלקת עיניים (אובאיטיס) בשלב זה או אחר של המחלה. דלקת עיניים יכולה להיות גם ביטוי ראשון של המחלה. בדרך כלל זו דלקת בעין אחת אשר כואבת, אדומה, ורואה מטושטש. מצב זה מחייב בדיקה דחופה על ידי רופא עיניים.
MRI תקין של הגב שולל ankylosing spondylitis?
בהחלט לא שולל. קודם כל מאבחנים את המחלה בעיקר על סמך mri של האגן (מפרקי סקרואיליאק) ולא mri של עמוד שדרה. שנית, גם mri, אשר נחשב להדמייה הכי משוכללת, מדוייק רק בכ 70% מהמיקרים. במילים אחרות - נותן מידע לא מלא או כושל לאבחן את המחלה אצל כ30% מהחולים, בעיקר בשלב מוקדם של המחלה.

שונות

מה ההבדל בין non-radiographic SPA לבין as מלבד המחסור בעדיות רדיוגרפיות?
2 הבדלים עיקריים: בין חולי AS יש יותר גברים מנשים, ביחס בערך 2:1 או 3:1, כאשר בין חולי non-radiographic SPA יחס נשים וגברים שווה. ההבדל השני הוא בערכי CRP אשר יחסית גבוהים יותר בחולי AS. גם כמובן, כלחולים עם non-radiographic SPA אין גשרי עצם בין החוליות, הם בד״כ גמישים יותר. שאר מאפייני המחלה - דרגת כאב, שכיחות שילשולים או דלקת עיניים ואחרים - לא שונים בין non-radiographic SPA ו AS.
האם אכן יש הנחיה להזהר מחשיפה לשמש אצל משתמשי ביולוגית?
אני לא מכיר הנחייה כזו. אסור להחשף לשמש לבני אדם הסובלים מלופוס, או לפעמים כאשר לוקחים טיפול בפלקווניל (זה לא טיפול ביולוגי). אין שום קשר ידוע בין מחלת בכטרב או טיפול שניתן לחולה מחלת בכטרב וחשיפה לשמש.
האם יש קשר לפסוריאזיס של אבי – האם גם אני בסיכון יתר לפסוריאזיס?
כן, יש קשר בין ankylosing spondylitis ופסוריאזיס. ל2 מחלות מנגנונים דומים ולפי ניתונים סטטיסטיים לחולי מחלת בכטרב שכיחות של פסוריאזיס כ10%, כאשר באוכלוסיה כללית פסוריאזיס פוגעת מ1% עד 2% מבני אדם.
אני אוהב לשתות יין – האם להפסיק גם לשתות יין?
אם לגבי עישון קיימת המלצה ברורה לחולי ankylosing spondylitis - להפסיק, לגבי שתיית אלכוהול אין המלצה דומה. לא ידוע שלשתית יין בכמות מתונה יש השפעה כלשהי על מחלה עצמה.
האם באמת יש קשר בין עישון לדלקת חוליות מקשחת?
כן, לפחות 3 מחקרים גדולים הדגימו באופן ברור שמחלה מתקדמת מהר יותר ונזק גדול יותר נגרם לעמוד שדרה אצל חולי דלקת שדרה מקשחת אשר מעשנים. מנגנון הקשר אינו ברור עדיין, אך ניתונים סטטיסטיים משכנעים. לכן קיימת המלצה לכל חולי עם מחלת בכטרב להפסיק לעשן.
ankylosing spondylitis יכולה להתחיל בגיל 80?
מקובל לחשוב שברוב החולים מחלה תתפתח לפני גיל 45-50. אבל לעתים מחלה יכולה להיות שקטה שנים רבות - בלי כאבים, בלי מגבלות. לא יודעים שמחלה קיימת. כאשר מופיע כאב גב ראשון בגיל 80 למשל, ואז עושים צילום רנטגן ראשון או שעושים צילום לעתים מסיבה שלא קשורה לכאבי גב, ופתאום רואים סימנים של ankylosing spondylitis ורק אז מאבחנים את המחלה.
מה הוא אורך חיים של חולי ankylosing spondylitis?
אורך חיים של חולי ankylosing spondylitis לא שונה מאנשים ללא מחלה זו בד״כ. סיבה עיקרית לתמותה היא מחלת לב איסכמית, אשר יכולה להתפתח יותר מוקדם אצל אנשים עם דלקת כרונית. קיימים נתונים על כך שטיפול בתרופות ביולוגיות, אשר יעילות מאוד בהורדת דלקת, יכול למנוע הופעה מוקדמת של מחלת לב זו.

טיפול

האם קנביס בשילוב עם הביולוגי יכול לסייע?
אין שום עדות מדעית על כך שלקנביס יש מקום בטיפול במחלת בכטרב.
האמת היא שאין גם שום עדות מדעית שקנביס היא תרופה, לפי הידוע לי. זה דבר אופנתי, לדעתי. אין אף מאמר מדעי שקובע שקנביס עוזר לטווח ארוך. לטווח קצר כן, אבל זה לא המטרה. בנוסף, אף שאומרים שקנביס לא ממכר ולא מזיק - הוא כן יכול למכר וכן להזיק לטווח ארוך - וזה כבר מידע מדעי. אפשר למצוא עדות לכך במאמרים.
מכל סיבות הנ"ל - אינני ממליץ על טיפול בקנביס. אין לי ספק אומנם, שיש רופאים שרואים אחרת את המצב וכן ממליצים על טיפול זה במצבים שונים.
האם הטיפול ב non-radiographic SPA זהה לטיפול ב AS ?
טיפול לnon radiographic כמו לankylosing spondylitis.  במידה וטיפול בנוגדי דלקת עוזר טוב,  אין צורך בטיפול ביולוגי.
הבנתי שאסור או לא כדאי לקחת טיפול ביולוגי בזמן שפעת חמורה עם חום. למה?
כל טיפול ביולוגי מחליש זרוע זה או אחר של מערכת החיסון. כמעט תמיד הזרועות האחרים של מערכת החיסון מפצים על כך ולכן ברוב המקרים תפקוד כללי של מערכת החיסון אצל חולים המטופלים בתרופות ביולוגיות תקין. כאשר אדם חולה במחלת חום ממקור זיהומי - זה אומר שמערכת החיסון שלו בימים אלה במלחמה נגד חיידק או ווירוס (שפעת, או דלקת ראיות, או דלקת בדרכי השתן). מקובל לא לתת בעת זיהום חריף אף תרופה שיכולה כך או אחרת להחליש מערכת החיסון. כאשר חום יורד ומצב כללי משתפר ניתן לחדש את הטיפול הביולוגי.
נטילת סימפוני מעלה את הסיכויים לחלות בסרטן?
הסוג הסרטן היחיד שמופיע יותר אצל חולים שלוקחים סימפוני - סרטני עור שלא מלנומה. סרטנים אלה לא שולחים גרורות, נראים כמו נקודות חן בולטות על פני העור והטיפול הוא כריתה בלבד (לא כמוטרפיה ולא הקרנה) - כמו כריתה של נקודות חן. גם כאן השכיחות עולה בערך ב1.3, יחסית לא הרבה. לאנברל ויומירה גם תופעת לוואי זו. אין עליה בשכיחות סרטנים אחרים (ראיות, שד, מעי, מלנומה, לימפומה) אצל משתמשי תרופות ביולוגיות.
האם לשלב טיפול לא תרופתי יחד עם הביולוגי?
תשובה חד משמעית - כן! מחקרים מראים ששילוב של טיפול ביולוגי עם פיזיותרפיה אינטנסיבית או פעילות גופנית יותר טוב מאשר טיפול ביולוגי בלי פעילות ספורטיבית. משמעות של ״יותר טוב״ - פחות כאבים, פחות מגבלות בתפקוד, יותר שביעות רצון מהמצב הקיים. כלל זה במיוחד נכון לאנשים עם מחלה מתקדמת, כאשר יש שינוי תנוחת גב. לצערי טיפול פיזיותרפי לחולי מחלת בכטרב לא מפותח מספיק בארץ.
האם טיפול ביולוגי מעכב התקדמות המחלה?
שאלה חשובה ביותר. מושג ״התקדמות המחלה״ משמעותו הופעת גשרים בין החוליות, שינוים בלתי הפיכים. לפי המחקרים נראה שטיפול ביולוגי מעקב את התפתחות המחלה במידה וניתן בשלב מוקדם, בשנים הראשונות אחרי הופעת הסימנים. במידה וטיפול ביולוגי ניתן בשלב מאוחר יותר של המחלה, כאשר יש כבר בניית עצם וגשרים בין החוליות, ההשפעה של טיפול זה על התקדמות המחלה מאוחרת ובאה לביטוי רק אחרי כ 6 שנים של טיפול רצוף. יתכן וטיפול ביולוגי חדש (קוסנטיקס) יותר יעיל מבחינה זו, אך אין עדיין מידע משכנע לכך.
כבר קיבלתי כל טיפול ביולוגי שיש בשוק ועדיין כלום לא עוזר לי. מה לעשות?
טיפולים ביולוגיים עוזרים היטב לרוב חולי מחלת בכטרב. אולי לא 100% לכולם אבל עוזרים לרוב. כאשר אין שיפור בכלל אחרי טיפולים ביולוגיים שקיימים (רמיקייד, אנברל, יומירה, סימפוני) יש עדיין כמה אפשרויות:
  1. להסתכל שוב על כל ביטוי המחלה ולוודא שהאבחנה היא נכונה. קורה גם שלאדם יש 2 סיבות לכאבים - למשל, גם מחלת בכטרב וגם פיברומאילגיה. הרי ברור שטיפולים ביולוגיים לא יעזרו לפיברומיאלגיה וצריך לטפל במצב זה באופן שונה.
  2. במידה ומשוכנעים שמדובר במחלת בכטרב פעילה, האם קבלת טיפול ב cosentyx? זו תרופה ביולוגית חדשה אשר עובדת במסלול שונה. יש עוד תרופות ביולוגיות, כמו stellara, אשר כנראה עובדות במחלת בכטרב, אך טרם אושרו לטיפולה באופן פורמלי.
  3. עוד אפשרות - לנסות להוסיף לטיפול ביולוגי או להחליפו ל pamidronate - זו תרופה יעילה לכאבי גב משניים למחלת בכטרב
יש מקום להתחיל טיפול ביולוגי לראשונה בשלב מתקדם של המחלה?
בהחלט כן, הוכח שטיפול ביולוגי בכל שלב יכול להיות יעיל מבחינת הורדת דרגה של כאב, קישיון בוקר ומשפר איכות חיים
תרופות ביולוגיות משמינות?
לא. אבל לעתים, כאשר בעיקבות הטיפול דלקת נסוגה, מופיע תאבון של אדם בריא ואפשרית עליה קלה במשקל, בממוצע קילו  עד שתיים.
איזו תרופה ביולוגית טובה יותר?
לא היה מחקר השוואתי ישיר בין התרופות הביולוגיות ב ankylosing spondylitis. מקובל לחשוב שלכאבי גב ומפרקים, דלקת גידים, קישיון בוקר תרופות בערך שוות. לאדם אחד יותר תתאים תרופה אחת, לאדם שני תתאים תרופה אחרת, אבל אי אפשר להגיד שתרופה אחת חזקה מאחרת מבחינה זו. במידה וankylosing spondylitis מלווה בדלקת עיניים או מעים, מעדיפים בד״כ להשתמש ברמיקייד, יומירה או סימפוני.