שם (פרטי ומשפחה)
טלפון
האימייל
שנת לידה ---1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020
מין ---זכרנקבה
שנת הופעת סימן ראשון של המחלה
שנת אבחנה
האם קיים כאבי צוארכאבי צלעותכאבי גב תחתוןכאבי אגןכאבי ברכייםכאבי עקביםכאבים במקומות נוספיםקישיון בוקר בגב או במפרקיםכאבי גב בלילה או מוקדם בבוקרכאבי גב בעת או אחרי מאמץדלקת עיניים מסוג אובאיטיסקוצר נשימה או שיעולכאבי בטןשילשולעצירות
האם אתֿ/אתה נשוי/אההורהעובד/תמעשן או עשנת ב 5 שנים אחרונותנוטל משככי כאבים על בסיס קבועמקבל טיפול ביולוגי
